Schmerz ist immer nur ein Symptom des gesamtbeschwerdebildes, das stets als Ganzes erfasst und behandlet werden muss. Das Erkennen der Schmerzursache ist daher die Voraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie. Dabei hat sich die Differenzierung in

1. tumorbedingten Schmerz (>80%)
2. tumorassistierten Schmerz (10%)und
3. tumorunabhängigen Schmerz (10%)
4. therapiebedingten Schmerz (15-20%)

bewährt.

Folgende Ursachen von Karzinomschmerzen sind zu bedenken:

• Kompressionen von Nervenwurzeln, -stämmen, oder -plexen
• Frakturen angrenzender Knochen durch Metastasen
• Infiltrationen von Nerven oder Gefässen, die zur Reizung sensorischer Nervenendig- ungen führen
• Verlegungen von Hohlorganen
• Verschlüsse arterieller oder venöser Gefässe
• Infiltrationen und Schwellungen von Geweben, die eng von Fascien, Periost oder anderen schmerzempfindlichen Strukturen umschlossen sind
• Nekrosen benachbarter Tumormassen mit Infiltrationen schmerzempfindlicher Strukturen

Aus pathophysiologischer Sicht sind Tumorschmerzen überwiegend somatische oder vis- cerale Nozizeptorschmerzen. 30% der Patienten klagen zusätzlich über neuropathische Schmerzen. Diese werden als "einschiessend" oder "brennend" beschrieben.

Einschätzung der Schmerzintensität

• Beschreibung des Schmerzes durch den Patienten
• Einschätzung des Schmerztherapeuten
• Evaluation einer vorangegangenen oder eingeleiteten Schmerztherapie

Zur Erfassung der subjektiven Schmerzintensität hat sich die "Visuelle Analogskala" bewährt.

Schmerzschwelle und Toleranz

Die Schmerzschwelle als physiologische Komponente ist bei allen Menschen gleich. Es ist die nötige Intensität, um Schmerz auszulösen.

Die Schmerztoleranz als psychologische Komponente ist bei jedem verschieden und von der Dauer und Intensität des Schmerzes abhängig.

Total Pain - Schmerz als globales Leiden ist ein Modell, das den Schmerz nicht einfach als Ursache-Wirkung-Phänomen (hier Körperschaden - dort Schmerzerleben) beschreibt, sondern als das komplexe erleben eines Menschen in einer Grenzsituation.

Dabei entdecken wir die körperliche Dimension (körperlicher Schmerz), die seelische Dimension (Trauer, Angst, Wut, Depression), die geistige Dimension (existentielle Not, Glaubenskrise, Hadern mit Gott/dem Schicksal) und die soziale Dimension (Verluste im Zusammenhang mit der Paarbeziehung, Familie, Freunden, Kollegen)

Symptomkontrolle

Als Symptomkontrolle bezeichnen wir die Erfassung und Dokumentation der verschieden- en Dysfunktionen und Begleitzustände bei Tumorerkrankungen. Die häufigsten Symptome der Terminalphase sind:

• Rasselatmung (56%)
• Schmerzen (51%)
• Agitiertheit (42%)
• Harninkontinenz (32%)
• Atemnot (22%)
• Übelkeit und Erbrechen (14%)
• Schwitzen (14%)
• Myoklonien (12%)
• Nesteln (9%)
• Verwirrtheit (9%)

In früheren Stadien werden vor allem Schmerzen, Obstipation, Übelkeit, Atemnot, Müdig- keit, Appetitmangel, Hautschäden, Angst und ähnliche tumorinitiierte und -asoziierte Symp- tome auftreten.

Die häufigsten Symptome in der finalen Phase sind Schmerz, Unruhe, Dyspnoe, Präfinales Lungenödem, Erbrechen und Mundtrockenheit.

Schmerztherapie in der Terminalphase 1990 gab der Weltärztebund eine Erklärung heraus, die sich mit dem Endstadium einer zum Tode führenden Erkrankung mit chronischen Schmerzen befasst:

• Der Arzt muss sich der Dynamik von Schmerzen bewusst sein
• Alle Anstrengungen müssen darauf gerichtet sein, Leiden zu lindern
• Die Behandlung muss auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein um den bestmöglichen Zustand des Wohlbefindens herbeizuführen
• Der Arzt muss Wirksamkeit, Wirkungsdauer und unerwünschte Wirkungen der Schmerzmittel kennen, um die richtige Auswahl, Dosierung, Applikation und Häufig- keit treffen zu können, damit ein Höchstmass an Schmerzfreiheit des Patienten sichergestellt wird
• Vor jeder Behandlung steht die Diagnostik, bei der abgeklärt werden muss, ob die Ur- sache durch den Tumor oder die Therapie hervorgerufen wurde.

Die Therapieansätze können je nach Krankheitsfortgang supportiver, palliativer oder antineoplastischer Natur sein. Es ist sehr hilfreich alle Möglichkeiten der Pflege auszu- schöpfen und in die Symptomverminderung einzubeziehen, ebenso alternative und kom- plementärmedizinische Therapien, wenn die gewohnten Möglichkeiten versagt haben und Symptome noch weitere Hintergründe haben, die wir noch nicht entdeckt haben.

Viele Medikamente verursachen Mundtrockenheit (Neuroleptika, Opioide, Antidepress- iva)oder Entzündungen der Mundschleimhaut treten auf (druch Bestrahlung, Chemo- therapie). Durch die allgemeine Abwehrschwäche kann es zu bakteriellen oder mykot- ischen entzündungen kommen, welche die Nahrungsaufnaheme erschweren und zu- sätzliche Schmerzen verursachen. Hier ist Prävention unentbehrlich.

Täglich mehrmalige Mundpflege und frühzeitig eingesetzte antifungizide Therapie hilft, diese Symptome zu verringern und zu vermeiden. Reinigend wirken Natriumbicarbonat- lösungen oder Chlorhexidine, schmerzlindernd vor allem systemische Analgetik und Anti- phlogistika, lokale und systemische Antimykotika und bei trockenem mund auch künstlicher Speichel.

Ursachen des Erbrechens können unter anderem Medikamente sein, Stoffwechselentgleis- ungen, Ileus und andere mechanische Komponenten, zentrale Metastasierung oder auch psychogen antizipatorisches Erbrechen. Daher kann die Kombination der Symptom- ursachen auch eine Kombination der Antiemetika erforderlich machen.

Bei der Ursachenanalyse der meisten anderen Symptome kann analog vorgegangen werden. Die Medikamente können nach gegebener Mischbarkeit sinnvoll kombiniert auch in der PCA-Schmerzpumpe kontinuierlich subcutan verabreicht werden.

Medikamente

Im folgenden wird auf vier Medikamente verwiesen, die bei ca 90% der sterbenden Patienten für eine ausreichende Schmerztherapie und Symptomlinderung sorgen:

Bei allen Therapien darf nie vergessen werden, dass der Patient die Terminalphase durch- lebt und jede Behandlung nur die Erleichterung des selbständigen Sterbeprozesses zum Ziel hat.

Therapeutische Grundsätze in der Sterbebegleitung