Einfluss durch Angst

Schmerz existiert selten, wenn überhaupt, in Abwesenheit von Emotionen und ist oft ge- prägt durch Angst. Angst, die durch Schmerz und Muskelanspannung natürlich vermehrt wird. Hierbei ist die individuelle, auch familiäre Situation des Patienten von entscheidender Bedeutung.

Bei einem klinischen Aufenthalt ist die abrupte Lebensumstellung für den Patienten eine neue und ungewohnte Situation. Die unmittelbare Umgebung der Patienten hat großen Einfluss auf das Befinden, und ein Forscher (Lazarus) konnte bereits 1966 Hauptgründe, die Stress und Angst bei Schmerzpatienten verursachen können und damit den Schmerz potenzieren, identifizieren:

• Unsicherheit, ob der Aufenthalt, selbst bei kurzdauernden Eingriffen, überstanden wird ("Also vor der Operation habe ich keine Angst, aber das ich hoffe, dass ich die Narkose überstehe"),
• Aufrechterhaltung der eigenen Identität ("Bin ich noch der, der ich jetzt bin, wenn ich das Krankenhaus verlasse"),
• Verlust der Familie und der Freunde und damit auch eine Unterbrechung des "normalen" Lebens (auch wenn nur zeitlich begrenzt),
• Unfähigkeit, die unmittelbare Umgebung zu kontrollieren (Fenster auf und zu, Fern- seher, Übermäßiger Besuch der Mitpatient/innen),
• wahrscheinliche Unfähigkeit, dass der erwartete Schmerz nicht ohne fremde Hilfe behandelt werden kann (Lazarus, 1966).

Diese Faktoren haben im pflegerischen Alltag insoweit Relevanz, weil sie als Hintergrund- information sowohl bei der Pflegeanamnese als auch bei der Pflegeplanung Berück- sichtigung finden (Osterbrink/Strunk, 1995).

Pflegerische Interventionsmöglichkeiten

Um die klinische Schmerzerfahrung so gering wie möglich zu halten, benötigen Patienten eine umfassende Beratung und Schulung über Möglichkeiten der Schmerzkontrolle. Damit wird der Angstfaktor, und das bedeutet die Möglichkeit der Schmerzpotenzierung, weit- möglichst beeinflusst.

Psychische Faktoren wie Furcht und Angst beeinflussen sowohl chronische als auch akute Schmerzen negativ. Darüber hinaus können Kommunikationsfehler zwischen Pflegenden und Patienten sowie zwischen Pflegenden und Ärzten auftreten.

Die Qualität der Beziehung zwischen Pflegenden und Patienten, das Verstehen der Situation (auch die der Angehörigen) ist somit von herausragender Bedeutung bei der Schmerzbehandlung.

Insbesondere der Anteil der Angehörigen hat leider noch eine zu geringe Bedeutung im Umgang mit Schmerzpatienten. Wie bei vielen chronischen Krankheiten ist die Co- Therapeutenfunktion besonders bei der häuslichen Betreuung von hoher Bedeutung.

Die Familie bildet somit eine Form der "Pflegeeinheit". Sie befindet sich in einer betroff- enen, im Tagesablauf unter Umständen sehr eingeschränkten, als auch fürsorgenden Rolle.

Die Pflegerolle besteht hier, gemeinsam mit dem Schmerzkranken und der Familie zu be- sprechen, mit der Krankheit (und nicht gegen) zu leben, sie in den Tagesablauf einzu- beziehen und Schmerz als Krankheit und nicht als Mysterium darzustellen. Das bedeutet natürlich, dass Schmerz verstanden wird, die unterschiedlichen Erkennungsmöglichkeiten, Verlaufskontrollen, die Wichtigkeit der kontinuierlichen medikamentösen Therapie als auch die Ansätze der komplementären Therapie von Pflegenden umfassend dargestellt werden. Der zunächst höhere Schulungsaufwand wird durch eine zuverlässigere und verständnis- vollere Betreuung ausgeglichen.

Margo McCaffery, eine Pflegeforscherin und Schmerztherapeutin, hat eine sieben Punkte umfassende Liste entwickelt, die die oben genannten Aspekte praxisorientiert zusammen- fassen:

1. Ich pflege Sie.
2. Ich glaube Ihnen Ihre Schmerzen.
3. Ich respektiere die Art, wie Sie auf Schmerzen reagieren.
4. Ich möchte mit Ihnen darüber sprechen, was Ihre Schmerzen für Sie bedeuten.
5. Ich möchte mit Ihnen ergründen, was Ihrer Meinung nach Ihre Schmerzen lindern könnte
6. Ich möchte Ihnen weiter beistehen, selbst wenn ich Ihnen bei der Schmerzkontrolle nicht behilflich sein kann.
7. Wenn sie mit mir nicht zurecht kommen, werde ich jemand anderen für Sie finden.

Pflegerische Beratung und Schulung

Patientenberatung und -schulung der pflegerischen Praxis ist durch die Neuorientierung und Umstrukturierung der Gesundheitssysteme und die damit verbundenen immer kürzer werdenden klinischen Verweildauern ein neues und wichtiges Aufgabengebiet geworden. Dadurch, dass Patienten von den gegebenen pflegerischen Informationen tatsächlich nur weniger als 30 Prozent ausreichend anwenden können, ist – um den Informationsverlust zu verringern – der Einsatz gedruckter zusätzlicher Informationen eine unabdingbare Voraussetzung der gelenkten Patientenschulung.

Patientenbeispiel

Petra K. ist als eine 38-ährige alleinstehende Hotelkauffrau im rotierenden Wechsel- schichtdienst eines großen Hotels in Hamburg beschäftigt. Seit mehreren Monaten klagt sie über ständig bestehende Rückenschmerzen im Bereich LWS 2 bis 5. Teil- weise sind die Schmerzen so stark, dass sie weder stehen noch sitzen und nur mit Mühe liegen kann. Dieser Zustand belastet nicht nur ihren Arbeitsplatz, sondern auch ihre Beziehung. Von ihrem Hausarzt wurde Diclofenac (Voltaren) 3x tägl. in Kombination mit Tetrazepam abends verordnet.

Als sie in der Schmerzklinik vorstellig wurde, hatte sie bereits eine 18-monatige Schmerzerfahrung hinter sich. Es wurde eine differenzierte Schmerzerhebung aus pflegerischer, psychologischer und medizinischer Sicht durchgeführt. Zunächst wurde zur Behebung der akuten Schmerzkrise ein opioidhaltiges Schmerzmittel zur bereits bestehenden Therapie für zunächst fünf Tage zugefügt. Darüber hinaus erhielt sie strukturiertes physiotherapeutisches Training sowie eine pflegerische Unterweisung in Entspannungsübungen, die sie selbständig durchführen konnte.

Es wurden ebenfalls vom pflegerischen und ärztlichen Team Beratungsgespräche durchgeführt, die sowohl Ursachen des Rückenschmerzes als auch deren Vermeid- ungsmöglichkeiten deutlich beleuchteten. Zusätzlich wurde ein Schmerztagebuch an die Patientin ausgegeben. Eine nächste Vorstellung in der Tagesklinik wurde jeweils einmal pro Monat für sechs Monate vereinbart. Abschließend erhielt sie neben physiotherapeutischen Verlaufshinweisen pflegerisch beratende Informationen (McCaffery,1997, S. 445-445,470).

Bei der nächsten Vorstellung gab die Patientin an, dass der Nachtschlaf seit zwei Wochen nicht mehr unterbrochen war. Drei Monate später teilte die Patientin mit, dass die schmerzfreien Episoden immer länger dauerten, und nach sechs Monaten traten die Schmerzen nur noch sporadisch auf.

Beratung und Schulung chronischer Schmerzpatienten ist somit ein beratender Vor- gang, um eine Veränderung im Verhalten oder Wissen dieser Patientengruppe zu erzielen. Zunächst wird das Lernbedürfnis und die Lernbereitschaft des jeweiligen Patienten erfasst. Anschließend werden Lernprogramme eingesetzt, um das Wissen des Patienten zu erhöhen beziehungsweise das Verhalten zu verändern. Schulung hilft hier, um sich an den Verlauf der Krankheit und der vorgeschriebenen Behandlung anzupassen, Nebenwirkungen zu erkennen und bei Auftreten zu kontrollieren, die Lebensweise zu normalisieren, mit anderen in Interaktion zu treten und Mittel und Möglichkeiten zur Schmerzkontrolle anzuwenden.

Im oben genannten Beispiel wird deutlich, dass detaillierte multidisziplinär ausgerichtete Beratung und Schulung das Verstehen sowohl des Krankheitsprozesses als auch der Heilungsansätze den Verlauf der Krankheit positiv beeinflusst.

Komplementäre Behandlungsmöglichkeiten des Schmerzes

Sicherlich ist die Behandlung chronischer Schmerzen zu-nächst medikamentös geprägt. Dadurch wird ein Großteil des bestehenden Schmerzes in der Regel behandelt. Mindest- ens drei Anteile der Dimension Schmerz bewirken eine gleichermaßen behandlungs- würdige Einheit.

Durch dieses Schaubild wird deutlich, dass allein durch Medikamentengabe die Komplexi- tät des Schmerzes nicht erschöpfend behandelt werden kann. Umfassendere Angebote die als zusätzliche Maßnahme zu verstehen sind, sollten nicht nur, sondern müssen das therapeutische Angebot erweitern und aufgrund des vierundzwanzigstündigen Kontaktes zum Patienten weitestgehend im Leistungsspektrum pflegerischer Handlung liegen.

Diese nicht-pharmakologischen schmerzreduzierenden Techniken lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen: periphere und zentral wirksame (kognitive) Techniken.

Periphere Techniken

Die Anwendung von oberflächlicher Kälte zur Behandlung des Schmerzes wird seit Jahrhunderten praktiziert. Durch die Anwendung wird die Lymphproduktion wie auch Zelldurchlässigkeit reduziert. Dadurch wird die Ödemproduktion verringert und folgend auch der Schmerz. Bei der Kältetherapie (3–15°C) werden entweder Kälte- packungen direkt auf eine oder mehrere Körperstellen eventuell auch auf Akupunktur- punkten appliziert oder per Anwendung von Eiswürfeln vorsichtig massiert, um ein drastisches Abkühlen zu vermeiden.

Weitere Anwendungsmöglichkeiten sind wasserdichte Beutel – gefüllt mit ge- schmolzenem Eiswasser – oder gefrorene Gelpackungen. Verschließbare Plastik- behälter mit einem Gemisch aus einem Drittel Alkohol und zwei Dritteln Wasser ge- füllt ergeben nach mindestens drei Stunden Lagerung im Gefrierschrank eine flexible nicht gefrorene Masse. Ebenfalls hat sich der Gebrauch von Tüten mit gefrorenen grünen Erbsen oder Kirschkernen bewährt.

Durch die Anwendung von Kälte wird die Nervenimpulszeit reduziert und erreicht, dass durch den Kühlungseffekt der Muskel durch die umgebene Fettschicht quasi isoliert wird. Eismassage ist aus diesem Grunde effektiv bei Schmerzen der Skelett- muskulatur wie auch bei chronischen Rückenschmerzen. Es sollte nicht bei Patienten mit peripheren vaskulären Krankheiten, arterieller Insuffizienz, Raynaud´s Syndrom, ausgeprägten Herzkrankheiten und Kälteallergien angewendet werden.

Bei Patienten, die sich zunächst zurückhaltend verhalten, kann mit dem Auflegen von Mentholtüchern und anschließend gekühlten Tüchern begonnen werden. Die An- wendungsdauer sollte patientenorientiert geschehen, aber aus Effektivitätsgründen fünf bis zehn Minuten nicht unterschreiten.

Der Einsatz von Kälte ist eine kostenarme und oftmals effektive Therapiemöglichkeit, die wenig pflegerische Zeit benötigt und sowohl Angehörigen als auch Patienten leicht vermittelt werden kann.

Wie bei der Verwendung von Kälte ist die Nutzung von Wärme eine sehr alte Mög- lichkeit, um Schmerzen zu verringern. Durch die Anwendung wird, wenn ein entzünd- licher Prozess ausgeschlossen werden kann, Schmerz durch Vasodilatation ver- mindert. Die Vasodilatation erhöht den Blutfluss, dadurch wird die Gewebsversorg- ung sowie die Reduktion von zellulären Metaboliten, die den Schmerzimpulse stimu- lieren können, erreicht. Wärme unterstützt ebenfalls durch die Aktivierung der Tem- peraturrezeptoren schmerzreduzierende Reflexe.

Wärme ist besonders bei Muskel- und Gelenksschmerzen effektiv. Bei Patienten mit unzureichender Zirkulation ist Wärme kontraindiziert, da erhöhte Temperatur meta- bolische Prozesse unterstützt. Ebenfalls sollte bei Gewebsschwellung Wärme nicht angewendet werden. Bei Patienten die sich nicht oder nur kaum verständigen können sollte der Einsatz von Wärme, um Gewebsschäden zu vermeiden, sehr sorgfältig abgewogen werden.

Beim Einsatz von Wärme (ca. 40–45° C) wird feuchte oder trockene Wärme lokal appliziert. Anwendungsmöglichkeiten umfassen Wärmflaschen, feuchte heiße Tücher, Sitz- oder Ganzkörperbäder sowie Strahlungswärme im Abstand von mindestens 50 Zentimetern. Oberflächlich angewendete Wärme erhöht den Meta- bolismus zwei- bis dreifach. Krämpfe der gestreiften Muskulatur werden durch die Behebung einer Ischämie reduziert. Die glatte Muskulatur wird entspannt, die Peris- taltik und gastrische Azidität reduziert. Allgemeine Effekte der Erwärmung sind nicht so langdauernd wie Kälteeinwirkungen, da das Gewebe wieder schnell auf die normale Temperatur abkühlt.

Hippokrates war einer der ersten Wissenschaftler, der Massage als therapeutische Intervention beschrieb. Massage unterbricht den Schmerzzyklus auf zweierlei Weise. Zunächst führt der mechanische Druck dazu, dass die Zirkulation in den oberflächlichen venösen und lymphatischen Gefäßen erhöht wird und dadurch Ödeme reduziert werden können.

Sicherlich kann darüber diskutiert werden, ob Massage chronische Schmerzen direkt beeinflusst. Massage ist somit besonders geeignet für Patienten, die Bettruhe haben oder lange Zeit im Stuhl sitzen müssen beziehungsweise unter Schlafstörungen leiden. Es ist eine akzeptable Methode der Berührung bei einem Patienten, der sonst nur über wenig körperlichen Kontakt verfügt. Es versteht sich von selbst, dass bei off- enen Wunden oder wenn Patienten angeben, dass durch die Massage der Schmerz erhöht wird, darauf verzichtet werden soll. Der Einsatz oberflächlicher Massage hat damit minimale Nebenwirkungen und Kontraindikationen.

Massage kann sowohl oberflächlich, tief oder per Vibration angewendet werden. Im allgemeinen empfinden Patienten die oberflächliche Massage des Rückens, des Nackens, der Hände und Füße entspannend, wohltuend und schmerzlindernd. Mass- age kann auf vielfältige Weise angewendet werden und ist relativ leicht (zumindest im Bereich des Nackens, Hände und Füße) erlernbar. Es kann sowohl mit oder ohne Gleitlotion durchgeführt werden. Besonders hat sich bewährt, bei Schmerzpatienten zur Nacht eine oberflächliche Massage mit einem beruhigenden Aromastoff (der vom Patienten selbst ausgewählt werden sollte) vermischt mit neutralemm Massageöl durchzuführen.

Zentral wirksame (kognitive) Techniken

Die hauptsächlichen zentral wirksamen Techniken lassen sich in Ablenkung, Imagi- nation und Entspannung zusammenfassen.

Ablenkung ist die "konzentriert gelenkte Aufmerksamkeit oder Stimulus, der sich vom Schmerzstimulus unterscheidet" (McCaffery, 1997). Es ist eine Art sensorische Ab- schirmung, wo Patienten ihre Aufmerksamkeit auf andere externe Stimuli leiten. Das Ziel der Ablenkung ist die Erhöhung der Schmerztoleranz, die Wahrnehmung von Selbstkontrolle sowie eine Reduzierung der Schmerzintensität. Ablenkung ist effekt- iver bei geringen Schmerzzuständen, kann dagegen aber auch in Kombi- nation mit angemessener Analgesie bei Patienten mit stärkeren Schmerzen ein- gesetzt werden. Ablenkung kann insbesondere dann eingesetzt werden, wenn Patienten über unzureichende sensorische Stimulation verfügen.

Dies ist auch der Schlüssel pflegerischer Kompetenz im Rahmen der Schmerz- behandlung. Es muss bedacht werden, wie unendlich langweilig es ist, im Kranken- haus über längere Zeit behandelt zu werden oder zu Hause bettlägerig zu sein. Die visuellen Reize müssen unterstützt werden. Hierbei muss beispielsweise gefragt werden, ob es der Krankenhauswäscherei nicht egal sein kann, ob sie weiße, grüne, gelbe oder blaue kochfeste Bettwäsche wäscht. Ebenfalls muss die Frage gestellt werden, ob die weitgehend weiße Dienstkleidung noch zeitgemäß ist. Im therapeut- ischen Sinn sicherlich nicht. Warum sind Krankenzimmer meistens weiß und bilder- los? Warum ist die Decke nicht farbig, mit Mustern oder mit Bildern, (insb. auf Intensivtherapiestationen, Knochenmarkstransplantationseinheiten, neurologischen Stationen) gestaltet?

Die auditorischen Reize können speziell mit Musik gut beeinflusst werden. Musik kann dazu führen, dass Endorphine ausgeschüttet werden. Erfolgreich in der An- wendung ist Musik, wenn sie vom Patienten selbst ausgewählt werden kann, wobei Instrumentalstücke erfolgreicher in der Anwendung zu sein scheinen als Vokalmusik. Musik sollte, wenn sie therapeutischen Nutzen haben soll, ausschließlich angewendet werden, d. h. keine weiteren Aktivitäten sollen in der Zeit durchgeführt werden. Musik sollte aus diesem Grund über geschlossene Kopfhörersysteme gehört werden. Wenn der Schmerz stärker wird, sollte gleichzeitig die Musiklautstärke erhöht werden. Indem Musik aktiv gehört wird, ist der Ablenkungseffekt nachweislich be-sonders bei solchen Patienten sichtbar, die schon vor der Erkrankung oft aktiv Musik hörten.

Das Training von Entspannung ist eine nicht-pharmakologische Technik, um so- wohl Furcht, Angst als auch die Anspannung der Skelettmuskulatur zu reduzieren. Entspannung wird in vier unterschiedliche Konzepte unterschieden. Meditation ist eine Form der strukturierten oder unstrukturierten mentalen Konzentration, in der sich die Person auf ein spezielles Geräusch, Objekt oder Atmung konzentriert. Progress- ive Muskelentspannung ist eine aktive Konzentration und passive Entspannung der großen Muskelgruppen und wird oft in Kombination mit gelenkter Imagination genutzt. Demgegenüber werden bei der passiven Muskelentspannung die Muskelgruppen nicht aktiv gespannt. Beim autogenen Training beeinflusst sich der Patient durch imaginierte Wärme, während er sich in einem Stadium der passiven Konzentration befindet.

Entspannung reduziert Leiden, aber nicht die physischen Einflüsse des Schmerzes. Entspannung verringert die nachteiligen Auswirkungen von kontinuierlichem/ wieder- holtem Stress durch Schmerzen oder anderer Ursachen auf ein Minimum.

Diese Technik ist im pflegerischen Alltag rasch umsetzbar, sie ist einfach lernbar und simpel lehrbar. Patienten, die diese Technik nutzten, berichteten, daß sie sich selbst, wenn die Außengeräusche hoch waren, auf die Atmung konzentrieren konnten und der Effekt nach vier- bis sechsmaliger Anwendung eintrat. Darüber hinaus wurde unter anderem Schmerz reduziert, die Tatkraft erhöht und Leiden positiv beeinflusst (Osterbrink, 1997,1999).

Einige Grundregeln zum Einsatz der genannten Techniken sollten allerdings beachtet werden, um den Anwendungserfolg zu erhöhen. Der Inhalt der angewandten Technik muss individualisiert werden; d. h. es muss in Betracht gezogen werden, ob der Patient diese oder eine andere Technik schon erfolgreich angewandt hat oder nicht. Weiterhin sollten Techniken eingesetzt werden, die der Konzentrations- und Aktions- fähigkeit des Patienten entsprechen (KISS: Keep It Short And Simple).

Falls der Patient sehr unruhig ist, ist es ratsam, einfache Techniken einzusetzen, die, wenn möglich, alle Sinnesorgane erfassen. Der Patient muss die Information erhalt- en, dass die Techniken eingesetzt werden sollen, bevor der Schmerz stärker wird. Schmerztherapie ist somit Prophylaxe. Als abschließende Maßnahme sollten Patient- en Begleitinformationen erhalten, um sich jederzeit vergewissern zu können, dass die Durchführung korrekt ist.

Durch in diesem Abschnitt dargestellten Techniken wird der Kreislauf Muskelspann- ung, (Furcht), Angst und Schmerz unterbrochen. Eine häufig dokumentierter Vorteil beim Einsatz von Entspannungstechniken bei chronischen Schmerzpatienten ist verminderter Verbrauch an Analgetika, reduziertes Leiden sowie verkürzte Kranken- hausaufenthalte.

Fazit

Ist Schmerz ein pflegerischer Kompetenzbereich? Pflegenden wird die Möglichkeit ge- geben, nichtpharmakologische aber wirksame Techniken in die tägliche Praxis umzu- setzen. Hierdurch wird nicht nur die pflegerische Qualität erhöht, sondern darüber hinaus den Patienten die Chance gegeben, teilweise eigenverantwortlich im Sinne der Selbstfür- sorge zu handeln. Die hohe Praxisrelevanz bei der immer größer werdenden Zahl chron- isch Schmerzkranker rechtfertigt unbedingt, dass Pflegefachkräfte kompetent diese Form der Schmerztherapie eigenverantwortlich, aber im Sinne der interdisziplinären Zusammenarbeit steuern und verantwortlich durchführen.