von Prim. Dr. Marina. Kojer

Ich arbeite seit 20 Jahren im Geriatriezentrum am Wienerwald, dem früheren Pflegeheim Lainz. Meine Patienten sind 80, 90 und noch mehr Jahre alt, sie sind chronisch krank, ein großer Teil von ihnen ist dement. „Wie hältst Du diese Trostlosigkeit aus?" werde ich oft gefragt. „Du siehst keinen Erfolg und am Ende sterben doch alle." Schwerkranke, Behinderte, Inkontinente, Verwirrte.... Ein trostloses Szenario?

Für meine Mitarbeiter und mich ist die Arbeit mit hochbetagten Menschen beglückend. Wir lernen die Kranken besser kennen und kommen ihnen menschlich näher, als das in einem Akut-Krankenhaus  jemals  möglich wäre. Dabei stoßen wir immer wieder auf verborgene Schätze. Auf diese Weise lehren uns unsere Patienten sie mit anderen Augen zu sehen. „Der Helfer muß zuerst knien, vor dem, dem er helfen möchte..." sagt Kierkegaard, „...er muß begreifen, daß Helfen nicht eine Macht sondern eine Geduldausübung ist”

Stellen Sie sich vor, Sie gehen über ein großes, steiniges Feld. Sie gehen schnell, um den bedrückenden Ort möglichst bald zu verlassen. Schade. Wenn Sie stehenblieben, sich bückten oder gar niederknieten, wären Sie überrascht: Zwischen den Steinen blühen viele kleine Blumen in prächtigen Farben und seltenen Formen, jede einmalig und einzigartig, jede wert zu verweilen um sie näher zu betrachten. Und die Steine auf diesem nur schein- bar kahlen Feld? Die Steine haben wir selbst aufgehäuft: Sie heißen „Seelenblindheit", Überheblichkeit, Machtausübung, Verachtung, Gleichgültigkeit, Gedankenlosigkeit....

Unsere Patienten werden nie mehr gesund oder auch nur beschwerdefrei. Unser Ziel ist die aktive Lebenshilfe: Wir sind da, um Schmerzen, quälende körperliche Beschwerden und seelische Nöte zu lindern. Enttäuschte finden bei uns Zuwendung und beginnen viel- leicht wieder  zu lächeln. Verwirrte erfahren Wertschätzung, Sterbende brauchen sich nicht verlassen zu fühlen.

Bis vor wenigen Jahren waren palliative Behandlungswege ausschließlich Tumorpatienten mit kurzer Lebenserwartung vorbehalten. Daß auch Hochbetagte Anspruch darauf haben ist ein neuer Gedanke, der sich nur langsam durchsetzt , obwohl sie alle an fortschreitenden, chronischen Erkrankungen leiden, eine begrenzte Lebenserwartung haben und die Qualität der verbleibenden Lebensspanne für sie wichtiger ist als die bloße Lebensdauer. Viele sehr alte Menschen sehen dem Tod gelassen entgegen und hoffen, daß er sie einmal sanft in seine Arme nehmen wird.

Frau H. ist gerne bei uns. Sie fühlt sich geborgen und verstanden. Sie war 92 Jahre alt als ihr einziger Sohn an Krebs starb. Seither sind 3 Jahre vergangen. Es macht ihr nicht mehr viel Freude zu leben. „Ich möchte schon sterben" sagt sie fast trotzig. „Das kann ich gut verstehen", antworte ich „Leider kann man sich das halt nicht aussuchen". „Ich bin schon 95 Jahre alt!" argumentiert Frau H. „Wenn der Petrus nicht will, nutzt das nix!" sage ich. Wir lachen beide.

Palliative Geriatrie muß sich nach den besonderen körperlichen und geistig-seelischen Bedürfnissen hochbetagter, chronisch kranker, behinderter, oft auch dementer Menschen richten. Methoden, die für (meist jüngere) Krebspatienten entwickelt wurden, unkritisch zu übernehmen genügt dazu nicht. Unsere Aufgabe beginnt immer im Augenblick des Kennenlernens: Wir müssen die Zeit von Anfang an nützen um mit unseren Patienten so vertraut zu werden, daß wir ihnen auch dann helfen können, wenn sie sich nicht mehr mitteilen können.

Gesundheitliche Katastrophen ereignen sich im hohen Alter oft rasch, weil die Ausgleichs- fähigkeit im Laufe der Jahre stark abnimmt. Alle Beeinträchtigungen des körperlichen und seelischen Gleichgewichts, Krankheiten, Unfälle, der Tod eines nahen Angehörigen, aber auch das vergebliche Warten auf Besuch können das morsche Lebensschiff zum Kentern bringen.

Die 97-jährige Frau Z. ist der Stolz der Station. Trotz ihres hohen Alters nimmt sie inter- essiert am Leben teil. Großen Wert legt sie auf ihr Aussehen. Als sie nach langer Zeit wieder einmal Gelegenheit hat in den Spiegel zu schauen ist sie empört: „Frau Doktor schauen Sie, was die hier aus mir gemacht haben! Diese Falten habe ich nie gehabt!" Sie hat keine Angehörigen mehr, das Stationsteam ersetzt die Familie. Gerne erzählt sie aus ihrer Jugend und sagt selbstbewußt lange Gedichte auf.

Eines Tages fühlt sich Frau Z. nicht wohl. Sie hat erhöhte Temperatur und hustet. Ein kleiner Infekt, nichts Dramatisches. Am nächsten Morgen ist sie kaum ansprechbar; 2 Tage später ist sie tot.

Nicht nur bei Jüngeren steht der Wunsch nach Schmerzlinderung an oberster Stelle. Ein Großteil der Hochbetagten hat tagein, tagaus Schmerzen. Das bedeutet Vergeudung kostbar gewordener Lebenskraft! Starke Schmerzen erfüllen das Bewußtsein ganz und lassen nichts anderes neben sich zu. Leben wird gleichbedeutend mit Leiden. Man „gewöhnt" sich nicht an chronische Schmerzen, im Gegenteil: Sie graben ihre Spuren immer tiefer ein.Bis zum heutigen Tag leben und sterben viele Hochbetagte mit ihre

Schmerzen. Ihr Zustand wird entweder nicht erkannt oder nicht richtig gewertet. Die Leidenden selbst sind die einzigen Experten für ihren Schmerz. Oft sind sie zu schwach, zu krank oder zu dement, um ihren Anspruch auf Hilfe geltend zu machen. Wie lassen sich Schmerzen feststellen, wenn sie nicht mehr geäußert werden können oder wenn der Ehrenkodex der Generation das nicht zuläßt („Ein Mann beißt die Zähne zusammen")?

Wir müssen lernen, auch indirekte Zeichen zu beachten: Ein angespanntes Gesicht, die verkrampfte Haltung, Unruhe, Schreien oder   Schlaflosigkeit  können   auf Schmerzen und andere Beschwerden hinweisen. Wichtig ist, an diese Möglichkeiten zu denken! Immer wieder verhindern unsere eigenen Vorurteile (z.B. „Banale Schmerzen tun nicht wirklich weh") eine dringend erforderliche Maßnahme.

Was darf „wirklich" weh tun? Cecily Saunders, die Begründerin der Hospizbewegung, gibt  darauf Antwort: „Schmerz ist, was der Patient als Schmerz empfindet!"

Ein weiterer Gemeinplatz, der sich hartnäckig hält, lautet: „Alte Menschen haben eben Schmerzen."

Frau A., 87 Jahre alt, klagt bei der Visite über Schmerzen in ihren deformierten Knien. Der wohlmeinende Arzt „tröstet" sie: „Seien Sie doch dankbar , daß es Ihnen so gut geht! Schauen Sie ihre Nachbarin an, sie ist bettlägerig, kann nicht sprechen und nicht einmal mehr alleine essen! In Ihrem Alter hat jeder Schmerzen.Daran müssen Sie sich gewöhnen!" Frau A. verstummt. Sie ist verzweifelt; für sie kann es keine Hilfe geben...

„Wohlmeinender" Freund, warte nur bis Du selbst alt bist! Ob Dir so ein „Trost" dann helfen wird? In der Schmerztherapie sind wir nicht nur als Fachkräfte, hier sind wir als mitfühlende „Leib-und-Seel-Sorger" gefragt!

Alte Menschen sind vielfach nicht mehr in der Lage, ihre Wünsche klar mitzuteilen.

Wenn Behinderungen den Zugang zum Du blockieren, wird die Kommunikation extrem schwierig. Übergroße Schwäche und Müdigkeit, Schwerhörigkeit   oder   Sehbehinderung, „Sprachlosigkeit" (z.B. nach Schlaganfall), der Verlust von Mimik und Körpersprache, Ver- wirrtheit und Demenz können zu Reaktionen führen, die wir schwer deuten können. All diese Zustände fordern von den Betreuern ein hohes Ausmaß an menschlicher und fachlicher Kompetenz.

In jeder geriatrischen Langzeit-Abteilung leben viele Menschen, die nicht mehr auf unsere Fragen antworten können. Das Team sieht sich jeden Tag mit großen und kleinen ethisch- en Entscheidungen konfrontiert: Ist das, was ich vorhabe, im Sinne des Patienten? Ist die Ernährung über eine Sonde für diesen Menschen Segen oder Fluch? Soll die Therapie beibehalten, intensiviert oder vielleicht abgebrochen werden? Geben Infusionen dem Kranken noch die Chance auf eine lebenswerte Zeit oder sind sie nur mehr Belastung für einen Sterbenden?

In der Geriatrie gibt es keine Patentlösungen. Wir begeben uns jeden Tag wieder auf eine Gratwanderung. Wann dürfen wir hoffen, im Sinne des Leidenden zu entscheiden? Ich denke, am ehesten, wenn wir die richtigen Fragen stellen: Was quält ihn? (Und nicht: Was quält mich an seinem Zustand) Wer (was) könnte helfen? (Und nicht: Was macht man in so einer Situation) Was wünscht er sich? Was will er sicher nicht?

Herr S. hat die 5. Lungenentzündung. Jeweils nur wenige Tage nach Absetzen des Anti- biotikums beginnt die nächste. Geht sein Leben zu Ende? Wir sprechen im Team darüber. Alle befürworten den Therapieabbruch, nur die Stationsärztin nicht: „Herr S. lebt so gerne", sagt sie, „Kaum geht es ihm ein bißchen besser, schmeckt ihm seine Zigarette wieder. Wir entschließen uns zu einem letzten Therapieversuch. Drei Wochen später sitzt Herr S. in seinem Rollstuhl und raucht lächelnd die geliebte Zigarette. Er ist zwar schwach aber er freut sich. Herr S. genießt sein Leben noch ein halbes Jahr lang.

Während meines Medizinstudiums famulierte ich in einem kleinen Landspital. Einmal in der Woche machte der Primär Visite auf der Station. Das war ein Großereignis: Alle Arzte, Oberschwester, Stationsschwester und Visitenschwester schritten wie eine weisse Pro- zession hinter dem Chef durch die Krankenzimmer. Ich, als Unbedeutendste, kam zuletzt . Einmal ging der Primär am Bett eines Sterbenden vorbei. Der Mann atmete schwer, er bewegte sich nicht, durch die halb geöffneten Lidspalten war nur das Augenweiß sichtbar. Im Vorbeigehen sagte der Chef kurz: „Schiebt ihn hinaus, der geht ex." Die Prozession ging weiter. Mehr zufällig als gezielt blieb mein Blick an dem Sterbenden haften. Er hob langsam, gleichsam abwehrend die Hand. Die Geste sagte: „Halt! Ich lebe noch!"

Lebensbeistand bis zuletzt ist eine Hauptaufgabe der Palliativen Geriatrie. Wir versuchen das Lebensende unserer  Patienten, wie Cecily Saunders es uns vorgezeigt hat „painfree and comfortable" zu gestalten. Ärzte, Pflegepersonen und Therapeuten nehmen sich viel Zeit für Behandlung und Begleitung. Sie ermutigen auch die Angehörigen dazu, bei dem Sterbenden zu bleiben und bieten immer wieder in Gesprächen Trost und Unterstützung an. Der Sterbende bleibt in der Regel in dem vertrauten Raum, der für ihn zur letzten Heimat geworden ist. Oft nehmen alle Mitbewohner in ihrer Weise an dem Abschied teil.

Frau K. ist gerade verstorben. Ihre Tochter sitzt neben ihr und hält ihre Hand. Die Stations- ärztin ist über beide gebeugt. Die Patientin im Nebenbett weint; eine Schwester nimmt sie in den Arm um sie zu trösten. Die Nachbarin auf der anderen Seite sitzt schluchzend beim Tisch. Ich setze mich zu ihr. „Sie war so ein guter Mensch. Warum hat sie schon sterben müssen?". Die schwerhörige Frau H. erkundigt sich laut bei einer Schwester: „Was ist mit ihr". „Sie ist gestorben". Frau H. schüttelt den Kopf: „Das ist traurig. Sie war noch jung. Ich bin schon 95 Jahre alt". Eine Patientin geht still aus dem Zimmer. Sie will nicht stören. Sie ist erst sehr kurz bei uns und hatte noch zu wenig Gelegenheit, enge Beziehungen aufzu- bauen.

Wann ist das Leben für Hochbetagte lebenswert? Wie Erich Loewy sagt, wünscht sich jeder Mensch nicht nur „am Leben zu sein sondern ein Leben zu haben". Hilflos gewordene Hochbetagte haben oft nur dann ein Leben, wenn die Betreuer es ihnen möglich machen: Damit die meist schweigenden Bitten um Zuwendung, Herzlichkeit, Verständnis und Takt- gefühl, um Zeit, Geduld und Autonomie uns auch erreichen, müssen wir lernen, „mit der Seele zu sehen".

Eine 95-jährige kann in der Regel nicht mehr sehr flexibel sein: Es ist Aufgabe der Umwelt, sehr alte Menschen so zu respektieren, wie sie in den vielen Jahrzehnten ihres Lebens ge- worden sind. Erst dann wird lebenswertes Leben bis zuletzt trotz Alter, Krankheit, Behinder- ung und Demenz doch noch möglich. Die Alten lesen aus unseren Augen, aus unserem Gesichtsausdruck, aus dem Klang unserer Stimmen: Die Art in der wir ihnen begegnen ist für sie das Maß für den Stellenwert, den sie noch in der Welt einnehmen.

Vergehen die Tage eintönig und bleibt das Leben ausgesperrt, verrinnen Tage, Wochen und Monate zum grauen Einerlei.- Was kann Leben lebendig machen? Dazu 2 Beispiele:

Gartentherapie.  

Patienten   in schlechtem Allgemeinzustand verbringen ihre Tage üblicherweise in Krankenzimmern; manche waren auch schon vor ihrer Aufnahme im Pflegeheim ans Zimmer gefesselt. Viele Hochbetagte kennen Tag und Nacht, Sommer und Winter nur mehr durch das Fenster, Gras und Blumen, das klebrige und zerknitterte junge Blatt in der Hand, der Geruch von regenfeuchter Erde, leben nur mehr in ihrer Erinnerung.

Dr. Fritz Neuhauser fand, daß es an der Zeit wäre dies zu ändern. Rasch bildete sich eine Gruppe begeisterter Helfer aller Berufsgruppen und formulierte mit ihm zusammen Ziele und mögliche Wege, die hinführen könnten. Das war der Beginn unseres Gartentherapie-Projekts. Das Areal vor unserem Haus soll im kommenden Jahr umgestaltet werden. Schwerkranke alte Menschen sollen so viel Zeit wie möglich im Freien verbringen dürfen:

Im Bett, einem Baum, auf einem Gartenbankerl oder bei einem Hochbeet, in dem man auch vom Rollstuhl aus selbst Blumen oder Schnittlauch pflanzen und pflegen kann. Kranke alte Menschen sollen wieder blühende Wiesen sehen, Kaninchen streicheln und Vögel beobachten dürfen.

Dem Alltag Glanzlichter aufsetzen.

Mit kleinen Festen wird der Pflegeheim-Alltag so oft wie möglich besiegt. Zum Beispiel: Die Geburtstagskinder eines Monats feiern gemeinsam mit Angehörigen, Freunden und Mitarbeitern ein ganz persönliches Fest.

Oder: In der Gruppen-Validation übernehmen Demente für eine Stunde in der Woche eine vertraute soziale Rolle (z.B als Gastgeberin, die kleine Erfrischungen reicht, als weise Frau, die um Rat gefragt wird oder als Vorsängerin, die ein Lied anstimmt). Alle sind frischer, freudiger und interessierter als sonst; angeregt unterhalten sie sich über ein vorgegebenes Thema. Die gute Stimmung klingt noch lange nach.

Oder: Ein Musik- und Unterhaltungsnachmittag lockert die Stimmung auf: Die Patienten singen, erzählen oder teilen anderen mit, wie ihnen das Programm gefallen hat. Jeder wird gehört: Ein Mikrophon verleiht auch leisen Stimmen wieder Gewicht.

Ist der Ruf nach einer „Palliativen Geriatrie" berechtigt? Ich meine, ja! Das „ganz normale" Leiden und Sterben schwerkranker alter Menschen erfordert ebensoviel Kompetenz und Menschlichkeit wie das Leiden und Sterben von Tumorpatienten. Ich habe versucht deutlich zu machen, daß unser Angebot vielfältiger sein muß, um die, über die Freiheit von quälend- en Beschwerden hinausgehenden, besonderen Wünsche und Bedürfnisse Hochbetagter zu erfüllen. Jeder Mensch hat das Recht, die Melodie seines Lebens in seiner Weise zu Ende zu spielen. Unsere Aufgabe ist es mitzuhelfen, diesen Anspruch auch für sehr alte Menschen zu